نام و نام خانوادگی پست الکترونیک شماره تماس (ثابت) شماره تلفن همراه استان محل تعمیر شهر محل تعمیر آدرس کامل پستی انتخاب گروه کالا پکیجرادیاتوراسپیلت مدل کالا شماره سریال دستگاه نصب دستگاه توسط کارشناس شرکتمتفرقه نام نصاب شرح مشکل ایجاد شده