نام و نام خانوادگی آدرس و تلفن نوع دستگاه کولرپکیج نام نماینده فروش کالا نام شهر و استان تاریخ خرید شرح شکایت شخص بررسی کننده شکایت تاریخ شرح شکایت ارجاعات